تجهيزات لازم در اتاق نمونه برداري

1) صندلي نمونه برداري

2) تخت معاينه

3) دستكش

4) سوزن( 19-23G ) 

5) سرنگ يا نگهدارنده مخصوص( Holder ) جهت استفاده از لوله خلاء  ( Evacuated Tube )

6) لانست يكبار مصرف

7) انواع لوله هاي معمولي يا لوله ها خلاء ( Evacuated Tube )

8) سيستم بال پروانه اي (كه به اشتباه درايران تحت عنوان Scalp Vein معروف است جهت خون گيري از نوزادان وكودكان )

9) بازوبند

10) ضدعفوني كننده ها (ايزوپروپيل الكل 70% يا اتيل الكل 70%)

11) پنبه هيدروفيل (يا گاز)

12) وسيله دفع سر سوزنهاي آلوده

 

مراحل نمونه گيري

  نمونه خون یکی از مهمترین نمونه های آزمایشگاهی است که توسط آزمایشگاه، پرستار، پزشک و فرد متخصص دیگر در این زمینه تهیه می شود. از این نمونه برای تست های آزمایشگاهی استفاده می کنیم. در مطلب زیر به صورت حرفه ای نحوه خونگیری را به صورت تصویری بحث خواهیم کرد.

• آماده شدن برای خون گیری

گام اول از هر افدامی باید بیمار خود را دقیق شناسایی کنید تا به اشتباه از کسی دیگر خون نگیریم. در صورت وجود مشکل خاص در بیمار از فرد سوال کنیم یا در صورتی که پرونده آن را اختیار داریم اطلاعات را آن کسب کنیم. الزامات تهیه خون گیری را تا حد ممکن اجرا کنیم. برای نمونه اگر تستی نیازی به ناشتایی دارد باید مریض مدت زمان مشخصی را ناشتا باشد.

گام دوم که امروزه در کشور ما ایران اصلا رعایت نمی شود معرفی خود و تستی است که توسط ما انجام می شود. این حق بیمار است که اطلاعاتی در مورد تست و روش نمونه گیری بداند و ما وظیفه داریم هر سوالی در این زمینه که مربوط به نحوه نمونه گیری و همچنین روش خون گیری است را به بیمار توضیح دهیم. تجربه خودم ثابت کرده است که این روش برای کسب اعتماد مریض خیلی کمک کننده خواهد بود.

 

گام سوم رعایت بهداشت فردی توسط نمونه گیر است. همان طور که می دانید نمونه خون یکی از خطرناکترین نمونه های آزمایشگاهی است و باید همیشه آن را خطر بالقوه در نظر بگیریم. برای حفظ سلامتی خود و بیمار و همچنین دیگر کارنکان و مراجعه کنندگان وظیفه داریم بهداشت را رعایت کنیم. تا جایی که امکان دارد از دستکش یکبار مصرف استفاده کنید ولی همان طور که می دانید استفاده از این دستکش های در حین خون گیری شاید برای عده ای سخت باشد ولی استفاده از دستکش جز بایدها است.

 

گام چهارم، مشاهده تست های درخواستی مریض است. نسخه تست های بیمار را با دقت بخوانیم تا ظرف  و لوله مورد نظر را برای انجام خونگیری قبلا اماده کنیم. همیشه نام بیمار، تاریخ تولد، بررسی مشخصات شناسنامه ای برای کسب هویت اصلی مریض را بررسی کنید تا بعدا به مشکلی برنخوریم. برچسب لوله ها و همچنین نام بیمار را بررسی کنید تا شاید اشتباهی رخ نداده باشد. در صورت نیاز از خود فرد برای کسب اطلاعات شخصی سوال کنیم. همان طور که دوستان آزمایشگاهی اطلاع دارند در کنترل کیفی بیشترین قسمتی که داری خطا و اشتباه است مرحله پیش-تجریه تحلیلی یا پره آنالیتیک است. مرحله ای که از درخواست تست توسط پزشک تا دادن نمونه به دستگاه طول می کشد. حدود 60% کل خطاها در این بخش صورت می گیرد. به همین دلیل باید نسبت به این موضوع اطلاع کاملی داشته باشیم و همیشه مرحله نمونه گیری را با دقت تمام انجام دهیم .

 

گام پنجم، از سلامت لوله ها(از نظر ظاهر و یا تاریخ گذشته بودن) و همچنین محیط هایی که برای خون گیری استفاده می کنیم مطمئن شویم.

 

گام ششم، انتخاب سوزن مناسب برای نمونه گیری است. نیدل ها دارای اندازه های مختلفی هستند که بر اساس سن فرد، شرایط فیزیکی و مقدار خونی که باید گرفته شود متفاوت هستند برا این منظور به SOP آزمایشگاه خود  در مورد خون گیری مراجعه کنید.

 

1.بر اساس نوع آزمايش,سرنگ وسرسوزن مناسب يا لوله هاي خلاء  ( Eracuated Tube)

2.نام , نام خانوادگي , سن , شماره پذيرش بيمار (شماره شناسائي بيمار ) بايد روي نمونه ها نوشته شود .

3. بر اساس نوع آزمايش لوله ها انتخاب شوند.

4. نمونه گير بايد از دستكش استفاده نمايد وقبل از نمونه گيري مشخصات برگه درخواست با مشخصات بيمار مطابقت داده شود.

5. بيمار بر روي صندلي نمونه گيري نشسته وبا مشت كردن (بمنظور بر جسته تر شدن وريدها ) دست خود را بصورت كشيده روي دسته صندلي نمونه برداري قرار مي دهد .(به گونه اي كه بازوتا مچ دست دريك خط مستقيم قرار گيرند.) بايد توجه داشت كه بيمار نبايد مشت خود را بازو بسته كند زيرا باعث تغيير بعضي از مواد در خون مي شوددر صورتی که مریض روی تحت خوابیده است برای راحتی کار بالشی را زیر دست آن قرار دهید. .

6. مناسب ترين وريد را انتخاب مي كنيم :

 مناسبترين وريد Median Cubital ونيز وريد Cephalic مي باشند.البته وريدهاي دور سال مچ و وريد پشت دست

 ( Dorsal Veins Of Wrist &Hand ) نيز قابل استفاده ميباشند.

 در یافتن رگ، انتخاب دستی است که باید از ان نمونه گیری شود. این کار را خودمان انجام می دهیم یا مریض انتخاب می کند. بمنظور افزايش پرشدن وريدي  ( Venous Filling ) وبرجسته شدن وريد مورد نظر جهت تسهيل ورود سرنگ , ازبازوبند يا از تورنيكه استفاده ميشود تورنيكه نبايد بيش از يك دقيقه برروي بازوي بيمار بسته شوددر غير اين صورت استاز موضعي به همراه تغليظ خون  ( Hemoconcentration ) وبدنبال آن هماتوم ناشي از ارتشاح خون بداخل بافت ايجاد ميگردد كه ميتواند باعث تغيير در غلظت بسياري از مواد در خون از جمله PCV (هماتوكريت ) گردددر مواردي كه وريدهاي سطحي كاملاً مشخص نباشند ميتوان با ماساژ دادن ازمچ تا ارنج بيمار ويا چند ضربه به محل نمونه گيري (بكمك انگشتان اشاره وميانه ) باعث اتساع وريدها گرديد سپس حدود 7.5 تا 10 سانتی متر بالاتر از محل خونگیری توسط تورنیکت را می بندیم. درمورد كاف فشار خون نيز بايد ابتدا فشار خون بيمار را سنجيده سپس زير فشار دياستوليك آنرا ثابت نگهداشت.

درخواست از مریض برای مشت کردن دست خود است.

 

با انگشت اشاره خود رگ را می یابیم. برای افزایش اتساع رگ این کار را با انگشت اشاره خود انجام دهید.

محل خون گیری را  به كمك گاز (يا پنبه ) آغشته به ايزوپروپيل الكل 70% يا اتيل الكل70% عفونی کنید. به صورت دوار این کار را انجام دهید و در یک حرکت. یعنی اگر پنبه را ا روی پوست بلند کردید دوباره ان را روی پوست برای ضد عفونی استفاده نکنید.

اجاه بدهید تا الکل حدود سی ثانیه روی پوست خشک شود این کار باعث می شود که محل خون گیری موقع وارد شدن نیدل ااحساس سوزش نکند.

عد از یافتن محل خون گیری و انتخاب رگ به مرحله نحوه انجام عملی خون گیری می رسیم. با ادامه مطلب همراه ما باشید .

 سرنگ و نیدل از نظر نقض ظاهری (سالم بودن , سهولت حركت پيستون ونيز باز بودن مسير سر سوزن) بررسی شود. سرنگ را به حالت اماده دربیاورید.

گرفتن بازو بیمار توسط انگشت شست و حدود 2.5 تا 5 سانتی متر پائین تر از محل خون گیری است. برای فیکس کردن و کشیدن پوست با انگشت شست مطمئن شوید که با سرعت پائینی این کار را انجام می دهید تا باعث رفلکس توسط بیمار نشود.

سوزن با ورید خط به خط شود. دقت کنید که سرنگ به صورت مورب باشد.

سوزن را وارد رگ کنید. دقت کنید دست خودتون به سوزن برخورد نکند. برای فشار دادن هم از پلاستیک سرنگ استفاده کنید.

بعد از اینکه مقدار کافی از خون وارد سرنگ شد تورنیکت را به سرعت باز کنید.

چون در بیشتر آزمایشگاه ها از سرنگ ها خلاء استفاده نمی شود بنابراین بعد از خون گیری باید سوزن کنده شده و در سیف باکس قرار گیرد و بعد از آن خون را وارد لوله ها کنید و کاملا میکس کنید. برای مخلوط کردن 5-8 بار این کار را انجام دهید. به شدت کار میکس کردن را انجام ندهید. لوله های باقی مانده را هم توسط نمونه خون پر کنید تا درخواست تست کامل شود.

از مریض بخواهیم دست خود را باز کند و یک تکه گاز پانسمان را در محل سوراخ خون گیری قرار می دهیم. این کار را با فشار ملایمی انجام دهید تا خون گیری قطع شود.

• پایان خون گیری و تمیز کردن محل خون گیری اخرین قدم ما خواهد بود .

 نکات امنیتی مربوط به سوزن را رعایت کنیم و آن را در safe box مربوط به اشیای تیز قرار دهیم. همان نکاتی که در بالا به آن ها اشاره کردیم

قرار دادن گاز در محل نمونه گیری است. بعد از این کار مریض حداقل باید حدود 15 دقیقه این گاز را در محل نمونه گیری نگه دارد.

در مرحله آخر قبل از خارج شدن بيمار از اتاق نمونه گيري مجدداً برچسب مشخصات بيمار بايد با برگه پذيرش مطابقت داده شود.

 نكته ها : در صورتيكه خون ريزي از محل نمونه گيري بند نيامد , بايد بر روي گاز يا پنبه در محل نمونه گيري فشار وارد آورده سپس روي آن مجدداً پنبه يا گاز ديگري گذاشته شده وبه بيمار توصيه شود حداقل براي مدت 15 دقيقه آن را روي محل نگه د اري كند

نمونه ها  را در صورت نیاز در سرما قرار دهید.

محل خونگیری و همچنین وسائل را توسط مواد ضد میکروبی و ضد عفونی کننده تمیز کنید.

 

موارد زير بايد درانتخاب وريد مناسب جهت نمونه گيري در نظر گرفته شوند :

 نواحي سوخته التيام يافته نبايد انتخاب شود. 

درموارد ماستكتومي يك طرفه بهتر است از دست مقابل نمونه گيري شود و اگر ماستكتومي دو طرفه باشد بهتر است ضمن مشورت با پزشك درخصوص نمونه برداري , موضوع در برگه پاسخ آزمايش بيمار ذكر گردد. 

 از ناحيه هماتوم نبايد نمونه گيري شوددرصورتيكه وريد مناسب ديگري قابل دسترسي نباشد بايد عمل نمونه گيري از ناحيه اي دورتر از محل هماتوم صورت گيرد

 نمونه گيري نبايد از بازويي كه متصل به تزريق وريدي است انجام شود . (در صورت اجبار , حتماً بايد به پزشك مربوطه گزارش گردد.) هيچ گاه نبايد از بالاي محل هرگونه تزريق وريدي نمونه خون گرفته شود.

 

 

 

روشهاي جلوگيري از هماتوم

تنها ديواره بالائي وريد بايد سوراخ شود در صورت عبور سر سوزن از جدار رگ , خون به بافت اطراف نفوذ كرده باعث هماتوم در ناحيه ميشود.

قبل از خارج ساختن سوزن حتماً بايد تورنيكه باز شود.

از وريدهاي سطحي اصلي بايد استفاده شود.

پس از نمونه گيري بايد به محل بانداژ نمونه گيري فشار اندكي وارد آيد.

 

روشهاي جلوگيري از هموليز

موضع نمونه گيري پس از ضدعفوني كردن بايد خشك شود.(در مجاورت هواي محيط).

بهتر است سوزن با اندازه كوچك استفاده نشود.

از محل هماتوم نمونه گيري نشود.

 

بايد سوزن كاملاً به سرنگ متصل باشد تا هيچ گونه حباب هوا هنگام نمونه گيري تشكيل نشود.

پيستون سرنگ بايد به آرامي كشيده شود.

نمونه هايي كه در لوله هاي حاوي ماده ضد انعقاد ريخته ميشود بايد به بلافاصله وبه آرامي بين 10-5 بار مخلوط شونددر صورتيكه نمونه در لوله بدون ماده ضد انعقاد ريخته ميشود بايد به آرامي به جدار داخلي لوله تخليه گردد.

نمونه گيري از طريق سوراخ كردن پوست SKIN PUNCTURE (خون مويرگي )

SKIN PUNCTURE در اطفال ونوزادان بسيار مهم است در اطفال وبخصوص نوزادان چون خون گيري بسيارمشكل است وهمچنين گاهي بدون اينكه نياز به حجم زيادي ازخون داشته باشيم از طريق خون گيري وريدي خون زيادي از نوزاد گرفته شده كه ميتواند در نوزادان نارس حتي منجر به كم خوني نيز گرددلذا نمونه گيري از طريق سوراخ كردن پوست ضرورت پيدا ميكند.اين نمونه گيري در موارد زير نيز در بزرگسالان قابل اجراست :

1-بيماران با سوختگي وسيع

2- بيماران بسيار چاق

3- بيماران مستعد به ترومبوز

4- بيماران مسن يا ساير بيماراني كه وريدهاي سطحي انها قابل دسترسي نبوده يا بسيار شكننده است

5- خون گيري جهت انجام ازمايشهاي سريع در منزل توسط خود بيمار

در صورتي كه بيمار دز هيدراته باشد يا بدليل وارد امدن , شوك گردش خون محيطي وي ضعيف باشد ممكن است گرفتن يك نمونه مناسب غيرممكن باشد بايد توجه داشت كه خون گرفته شده از طريق سوراخ كردن پوست شامل نسبت هايي از خون سر خرگي , مويرگي , سياهرگي , ومايع بين بافتي وداخل سلولي است

نواحي مناسب جهت سوراخ كردن پوست وجمع اوري نمونه

سطح كف دستي بند اخر انگشتان دست

سطح داخلي وخارجي پاشنه پا

سطح كف پايي شست پا

درنوزادان كمتر از يكسال معمولاً خون گيري از پاشنه پا انجام مي شود . 

خون گیری از محل های قرمز مجاز است.زیرا سایر قسمت ها ممکن است منجر به آسیب رسیدن به اعصاب پا گردد.

در اطفال وبزرگسالا ن معمولاً از سطح كف دستي بند اخر انگشتان ( انگشت سوم يا چهارم) خون گيري صورت مي گيرد.

 

از نواحي زير نيز نبايد خون گيري صورت گيرد.

1) نرمه گوش 

2) ناحيه مركزي پاشنه پا در نوزادان

3) انگشتان (دست وپا) نوزادان

4) نواحي متورم يا نواحي كه قبلا سوراخ شده اند (بدليل تجمع مايع بافتي )

 نكات قابل توجه در نمونه گيري از نوزادان 

           

عمق سوراخ ايجاد شده نبايد بيشتر از 2ميلي متر باشد

نبايد در انحناي خلفي پاشنه پا سوراخ ايجاد گردد.

در نواحي كه قبلا نمونه گيري شده نيزنبايد مجددا سوراخ ايجاد كرد (بدليل احتمال الودگي ) 

در نوزادان گريه هاي طولاني ممكن است غلظت بعضي از اجزاي خون را تحت تاثير قرار بدهد (نظيرشمارش لكوسيت ) اگر ممكن باشد بهتر است پس از قطع گريه نوزاد (با فاصله زماني 30 دقيقه ) نمونه گيري انجام شود.

نمونه گيري در ناحيه مركزي پاشنه پاي نوزادان نبايد انجام شود چون باعث صدمه به اعصاب , تاندنها وغضروف ان ناحيه مي شود.

از نوك انگشت نوزاد هم نبايد نمونه گرفت , چون فاصله پوست تا استخوان بند اخر انگشتان نوزادان بين 1-2ميليمتراست وممكن است در طي نمونه گيري , استخوان نيز اسيب ببيند وعفونت وگانگرن را در پي داشته باشد.

نكات قابل توجه در نمونه گيري از بزرگسالان

نمونه گيري بايد از سطح كف دستي بند اخر انگشتان دست صورت گيرد سطح جانبي ونوك انگشتان مناسب نيستند (در اين دو ناحيه عمق پوست نصف قسمت مركزي بند انگشتان ميباشد)

انگشت ميانه وانگشت چهارم مناسب تر است زيرا انگشت شست داراي نبض وانگشت اشاره نيز حساستر وگاهي نيز سفت تر است انگشت پنجم نيز بدليل نازكي پوست ان نيز مناسب نيست. 

از انگشت هاي نوزادان نيز نبايد نمونه گرفت

روش كار :

موضع مورد نظر توسط محلول 70% ايزوپروپانول ( يا اتانول 70% ) ضد عفوني ميشود , پس از خشك شدن در هوا توسط لانست استريل نمونه گيري صورت ميگيرد .اولين قطره خون بوسيله گاز پاك شده وقطرات بعدي درلوله هاي ميكروهماتوكريت ( حاوي 4تا 6 واحد ups هپارپن )يا قطره قطره در لوله هاي بسيار كوچك جمع اوري ميشود .لوله هاي ميكروهماتو كريت بايد از خون پرشده وسريعا انتهاي ان با خمير هما توكريت بسته شود .اگر از لوله هاي بسيار كوچك استفاده ميشود بايد حجم مناسب خون را باتوجه به ماده ضد انعقادي كه در ان ريخته شده در نظر گرفته وسريعا درب را ان بسته ومخلوط نماييم.

نكته :هموليز ممكن است به دلائل زيررخ دهد: 

باقي ماندن الكل در موضع

فشار زياد در محل نمونه گيري براي بدست اوردن نمونه وقطرات خون بيشتر 

در بيماراني كه هماتوكريت انها بيشتر از طبيعي است يا گلبول هاي قرمز انها شكننده تر است (نوزادان )

مخلوط نمودن شديد وبيش از حد نمونه خون پس از جمع آوري